カルテの保存期間は5年｜廃棄方法やデータ化のルール
目次
今回は、カルテをデータ化する方法について解説します。本記事は以下の方におすすめです。
- カルテをデータ化したいがやり方がわからない
- カルテをデータ化する時の細かいルールが知りたい
- カルテをデータ化した後の紙カルテの破棄方法が知りたい
データの保存期間や保存方法、データ化する時の注意点も含めて解説しています。今後カルテのデータ化を検討している方は、ぜひ参考にしてみてください。
カルテの保存期間は5年
厚生労働省の「保険診療の理解のために【医科】（令和4年度）」によると
診療録（カルテ）は、診療経過の記録であると同時に、診療報酬請求の根拠でもある。診療事実に基づいて必要事項を適切に記載していなければ、不正請求の疑いを招くおそれがある
保険診療の理解のために 【 医 科 】 （ 令 和 ４ 年 度 ）
と記載があります。このことからもわかるように、カルテの記載は正しく行わければなりません。
その上で、カルテにおける5年間の保存義務を守る必要があります。5年間とは「診療が終了してから5年間」です。そのため、治療が継続されている間は処分ができません。
事実、「保険診療の理解のために【医科】（令和4年度）」の第九条では以下の文言が掲載されています。
第九条
保険診療の理解のために 【 医 科 】 （ 令 和 ４ 年 度 ）
保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から三年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあつては、その完結の日から五年間とする
一方、日本医師会の「医師の職業倫理指針（第三版）」では5年の保存期間ではなく、永久保存することが推奨されています。
記録保存形式の主流が紙媒体から電子媒体に移行しつつある状況において、診療諸記録の保存期間は診療録の保存期間と同じになるべきである。わが国では法律上 5 年という期間が定められているが、電子媒体化に伴い永久保存とするべきである
医師の職業倫理指針（第三版）
いずれにしてもカルテは5年間保存をしなければなりません。
カルテ以外の保存期間は3年
カルテ以外は3年間の保存義務があります。「カルテ以外」の主な例としては以下です。
- 手術記録
- 処方箋
- レントゲン
- X線写真
決められた期間は厳重に保管しておきましょう。
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紙カルテの保存方法
紙カルテの保存方法は3つです。それぞれ解説していきます。
院内保管
最も一般的な保管方法です。院内の空きスペースを利用して保管する方法になります。保管場所として多いのが、受付の中の本棚です。
この方法の問題点としては、年々カルテがたまっていくため、収納スペースがなくなることでしょう。定期的にカルテを廃棄しない限り、収納棚を増やす必要があるため、院内の空きスペースが徐々に無くなっていくのです。
倉庫保管
院内で保管が難しい場合は、倉庫に保管する方法があります。一般的には外部業者に委託するのが多いでしょう。
外部業者に委託する場合は、プライバシーマークを取得している專門業者を選んでください。専門業者であれば、セキュリティ対策を徹底している業者が多いです。安心して保管を任せられるでしょう。
データ化
保管場所に困る方におすすめなのが、紙カルテをスキャンしてデータ化する方法です。データ化することで、物理的な保管スペースが不要になります。
紙カルテをスキャンしてデータ化する際は、厚生労働省の「9診療録をスキャナ等により電子化して保存する場合について」を参考にしてください。
紙カルテをスキャンして保存する場合は、300dpi、RGB各色8ビットの基準を守りましょう。スキャンで保存する際はPDFやJPEG、PNG形式などがあります。スキャンするデータごとで使い分けるといいでしょう。
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カルテをデータ化する方法
カルテをデータ化する３つの方法について解説します。これから紙カルテを電子化する予定のある方は参考にしてみてください。
オートフィード式
オートフィード式とは、複数枚のカルテを順番にスキャンしていく方法です。近年はスキャナの性能が上がっているため、高画質で読み取りが早いスキャンが可能になっています。最も人気のあるスキャン方法です。
スタンド式
スタンド式とは、自立ができるスキャナであり、内蔵のカメラで上から撮影してスキャンでする方法になります。本や書類などは開いて置くだけで簡単にスキャン可能です。
ページを１枚ずつめくってスキャンする必要があるため、手間がかかる点が難点になります。
一方で、A4サイズの他に、A3サイズも利用できる点や価格が安い点が特徴と言えるでしょう。
フラットベット式
フラットベッド式とは、１枚ずつスキャンする方法です。
一般的なコピー機で、原稿をコピーする時のような使い方になります。光が遮られるため精度が高く、ズレのないスキャンができる点が特徴になります。ミス無く確実に1枚ずつスキャンしたい方には適しているでしょう。
一方で、スキャンに時間と手間がかかる点がデメリットになります。
データ化する際のルール
カルテをデータ化する際の注意点を解説します。データ化する際は、次のことを遵守してください。
電子署名・タイムスタンプ
カルテを単にスキャンしてPDF化しても、カルテとは認められません。
そこで、電子署名・タイムスタンプを押す必要があります。電子署名・タイムスタンプとは、医療情報システムの安全管理に関するガイドライン（第5版）で推奨された保管方法です。電子署名・タイムスタンプを押すことで、電子的な保管が認められます。電子的な保管が認められれば、紙カルテは不要になるため、破棄可能です。
真正性・見読性・保存性の担保
カルテを電子化する上で守らなければならないのが電子保存の三原則です。電子保存の三原則とは、厚生労働省が定めた「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第5版」を遵守するための原則です。三原則は3つの要素で構成されています。
真正性
1つ目は真正性です。真正性とは、カルテに虚偽がないことを保証する要素になります。
記録が改ざんされないような対策が講じられているかがポイントです。誰かがデータを消去したり、内容を修正したりすると真正性が損なわれます。対策としては、外部の者がデータに触れられないようセキュリティ対策を徹底することです。データにパスワードを付与し、権限のない者が改ざんできない仕組みを作る必要があるでしょう。
また第三者がデータを見た際、データが改ざんされていないことが明確でなければなりません。そのため、誰がいつどこでデータを作成したり修正したりしたのかを明確にする必要があるでしょう。対策としては、作成責任の所在を明確化させ、入力履歴や操作操作履歴の管理を行うことです。
見読性
2つ目は見読性になります。見読性とは「見て読めること」です。保存されたデータの内容が読めて、かつ印刷できることが重要になります。
カルテは医師や看護師だけでなく、患者さんやそのご家族も閲覧する機会があるものです。そのため、誰が見ても確実に読めるものでなければなりません。
保存性
3つ目は保存性になります。保存性とは、保存すべき期間を守り、真正性や見読性を保ちながら復元可能な状態でデータ保存することです。対策としては、データのバックアップを定期的に行ったり、不適切なソフトウェアの使用を禁止したりすることが挙げられます。データの損失を避けるために、最良の状態を保つ必要があるのです。
データ化した後の紙カルテの破棄方法
データ化した後の紙カルテは必ず破棄してください。なぜなら、カルテには患者の氏名や住所、治療歴や家族歴などが記載されているからです。万が一情報が流出した場合、プライバシーの人権侵害や医師法に違反することになります。
医療機関で破棄する場合は、シュレッダーにかけて処理するといいでしょう。外部業者に破棄を依頼する場合は、プライバシーマークを保有している業者に依頼するといいです。
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閉院する場合のカルテ保管義務
閉院する場合も、カルテを保管しなければなりません。3つのケースに分けて保管の流れを解説します。
承継せず閉院する場合
この場合、閉院した医療機関の管理者がカルテを5年間、カルテ以外を3年間保管しなければなりません。閉院しても保管義務は残ります。確実に保管しておきましょう。
承継する場合
事業承継の際、医療機関の管理者を承継できるのと同様に、カルテも承継できます。個人情報保護法第27条5項2号によると、事業承継の場合、患者の同意がなくても個人情報の引き継ぎは可能です。
しかし、元の利用範囲外の利用は、患者の同意が必要です。
事実、個人情報保護法第 18条2項では
個人情報取扱事業者は、合併その他の事由により他の個人情報取扱事業者から事業を承継することに伴って個人情報を取得した場合は、あらかじめ本人の同意を得ないで、承継前における当該個人情報の利用目的の達成に必要な範囲を超えて、当該個人情報を取り扱ってはならない
個人情報の保護に関する法律
との記載があります。事業承継の際のカルテ利用には気をつけましょう。
管理者が死亡した場合
管理者が死亡した場合、カルテの保管義務は管理者の遺族に生じません。厚生労働省の通達では、保健所などの公的機関で保管することが適切と言われています。
しかし、万が一医療事故が起きた際の損害賠償義務は遺族に相続されるため、注意が必要です。そのため、管理者が死亡した後は遺族がカルテを保管することが望ましいでしょう。
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まとめ
今回は、カルテをデータ化する際の方法について解説しました。
カルテは5年、それ以外の処方箋やレントゲンなどは3年保存するよう定められています。
カルテを院内に保存しておくと、収納スペースが増え、院内が手狭になるでしょう。元々院内にスペースの余裕がないクリニックであれば、保管が難しくなります。この場合、保管を專門業者に委託したり、院外の倉庫に保管したりすることが望ましいでしょう。
上記の方法では費用がかかりますが、データ化して保管すれば、収納スペースには困りません。スキャン後のデータに対して電子署名・タイムスタンプを押すことで、電子的な保管が認められます。
データ化した後は紙カルテを破棄しても大丈夫です。カルテを破棄する際は、シュレッダーにかけるか、プライバシーマークを取得した専門業者に破棄を依頼してください。セキュリティ対策を行うことで安定したクリニック運営が可能です。
カルテをデータ化することで院内の運用が効率化できます。ぜひ取り入れて実践してみてください。
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